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Lp（a）的“理想水平”究竟是多少？ACC最新研究引发临床思考。
撰文：小凡
近年来，脂蛋白（a）[Lp（a）]作为动脉粥样硬化性疾病（ASCVD）的独立危险因素，正从指南中的“风险标志物”逐渐走向“可干预靶点”。在2026年美国心脏病学会（ACC）年会上，两项重磅研究为我们描绘了一幅复杂却也更具希望的Lp（a）管理图景：现有的靶向治疗手段已展现出明确的降幅与心血管获益，且安全性可接受；然而，Lp（a）与心血管结局之间可能并非简单的线性关系——极低水平是否同样暗藏风险，正成为新的科学问题。
疗效与安全并存：降Lp（a）治疗迈出关键一步
尽管当前指南已认识到Lp（a）重要性，但目前尚无美国食品药品监督管理局（FDA）批准的专门靶向Lp（a）的疗法。新型降脂药物，包括前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂（PCSK9i）、和小干扰RNA（siRNA）可显著降低Lp（a）浓度，但其对临床结局的影响仍不明确。为此，美国梅奥诊所的一项研究评估了以PCSK9i、反义寡核苷酸及siRNA为代表的降Lp（a）治疗的效果与安全性[1]。
该荟萃分析纳入了12项随机对照研究、共计2,884例患者有ASCVD且Lp（a）>150nmol/L或胆固醇（LDL-C）>70mg/dL的成人。干预组接受任何降Lp（a）的药物治疗。研究主要结局为Lp（a）的变化、不良事件及主要不良心血管事件（MACE）。研究结果显示，与安慰剂组相比，干预组Lp（a）水平平均下降72.9nmol/L，（95%CI：-96.5~-49.4；p<0.00001）。更值得关注的是，干预组MACE风险较安慰剂组降低33%（RR=0.67，95%CI：0.49~0.91；p=0.01），而总体不良事件未见增加。尽管siRNA类药物注射部位反应更常见，但在肝脏事件、高血糖及眼科并发症方面，与安慰剂组无显著差异。
这一研究为Lp（a）靶向治疗提供了新的循证支持：在现有治疗手段下，Lp（a）不仅可以被有效降低，其降幅与心血管获益之间存在关联，且治疗整体安全性良好。研究作者指出，即使在LDL-C已得到良好控制的患者中，Lp（a）检测同样具有指导靶向治疗的临床价值。
Lp（a）可能并非越低越好：U型关系挑战传统认知
然而，另一项基于TriNetX研究网络（超过10万例患者）的回顾性队列研究，却为Lp（a）的“理想水平”带来了新的思考。该研究纳入有Lp（a）检测记录的成年患者，通过倾向性评分匹配后，分析不同Lp（a）水平与（CAD）、动脉粥样硬化及心房颤动（AF）的关系[2]。
研究结果显示，与对照组（15~25mg/dL）相比，Lp（a）极低水平组（0~5mg/dL，n=22,224）与较高的CAD（p<0.001）和动脉粥样硬化（p<0.001）风险相关。Lp（a）显著升高组（>50mg/dL，n=40,271）同样与CAD（p<0.001）和动脉粥样硬化（p=0.003）风险升高相关，呈现出清晰的U型曲线。而在AF方面，未观察到与Lp（a）的一致关联（图1）。
图1：Lp（a）水平与CAD和动脉粥样硬化风险存在“U”型关系
这一发现令人联想到经典的“胆固醇悖论”——极低LDL-C水平在某些人群中反而与不良预后相关。该研究提示，Lp（a）与动脉粥样硬化性疾病的关系可能同样存在“U型”特征，极低水平并非绝对安全，未来需要进一步研究以阐明相关的作用机制。
从“靶向干预”到“精准管理”：曙光之中，更需审慎前行
Lp（a）作为心血管残余风险的重要组分，正迎来从“认识”到“干预”的历史性转变。现有证据表明，靶向Lp（a）的治疗手段在降低MACE方面具有明确潜力，且安全性良好，为临床开展Lp（a）筛查与靶向治疗提供了有力依据。然而，极低水平Lp（a）所带来的风险信号提醒我们：“越低越好”的线性思维可能也不适用于Lp（a），在临床实践中仍需保持科学审慎。
未来，我们需要在高质量随机对照研究中进一步明确不同Lp（a）水平人群的获益阈值，探索极低水平风险背后的机制，并将Lp（a）检测纳入精细化风险分层体系。唯有在有效性与安全性之间实现平衡，Lp（a）管理方能迈向安全、精准、个体化的道路。
参考文献：
[1] Onadipe O, Yuce S, Lanka N, et al. Lipoprotein(a)-Targeted Therapies Versus Placebo/Standard Care in ASCVD: Effects on MACE, Lp（a）Reduction and Safety —Systematic Review and Meta-Analysis of RCTs. Presented at: American College of Cardiology Annual Scientific Session; 2026.
[2] ElDawud D, Wang R, Fahim M, et al. U-Shaped Relationship Between Lipoprotein(a) and Cardiovascular Outcomes: A Retrospective Cohort Study. Presented at: American College of Cardiology Annual Scientific Session; 2026.
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责任编辑：银子
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